Финансы » Государственный контроль добровольного медицинского страхования » Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования

Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования

Страница 4

Указанные правовые нормы предоставляют сторонам широкое правовое поле для определения договорных условий, касающихся оплаты медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическим учреждением. При этом условия договора должны одновременно учитывать интересы страховщика, который должен иметь необходимые правовые основания для оплаты оказанных медицинских услуг, и медицинского учреждения, которое максимально заинтересовано в сокращении сроков оплаты оказанных услуг.

К сожалению, в настоящее время на практике имеют место значительные задержки в оплате медицинских услуг, что может быть обусловлено в том числе и несвоевременным предоставлением лечебно-профилактическими учреждениями документов, подтверждающих экономическую и юридическую обоснованность требований по оплате медицинских услуг, заявляемых страховщику.

С учетом изложенного обычной практикой взаимоотношений ООО "Астра металл" и медицинских учреждений является выставление последними счетов (счетов-фактур, далее - счетов) за оказанные медицинские услуги и актов выполненных работ (оказанных услуг). Счета с приложенным подписанным уполномоченным лицом лечебно-профилактического учреждения реестром оказанных медицинских услуг подвергаются медико-экономической экспертизе со стороны штатных врачей-экспертов нашей организации. Проведение подобного рода экспертиз ранее регламентировалось Приказом Минздрава РФ N 363, ФФОМС N 77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", который в настоящий момент отменен. Поскольку сегодня на территории РФ не существует нормативного акта, который бы являлся полной заменой отмененного Приказа, по аналогии закона (ст. 6 ГК РФ) ООО " Астра металл " применяются Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, установленные Приказом ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111. Руководствуясь положениями п. п. 6 и 7 Методических рекомендаций, при осуществлении медико-экономической экспертизы мы исследуем случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ДМС, в целях проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ДМС. При осуществлении медико-экономической экспертизы врачами-экспертами ООО " Астра металл " проводится выборочная проверка первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другая медико-статистическая документация), требование о предоставлении которой выполняется медицинским учреждением на основе соответствующего условия договора. Основой для проведения медико-экономической экспертизы является согласованный сторонами прейскурант медицинских услуг.

В случае если в реестрах счетов врачи-эксперты не выявят нарушений медицинским учреждением требований закона и условий договора, страховая медицинская организация подписывает переданный медицинским учреждением акт выполненных работ. В договоры с лечебно-профилактическими учреждениями ООО " Астра металл " включает условие о том, что оплата страховщиком медицинских услуг производится в течение 10 банковских дней с момента получения счета, т.е. в сокращенные по сравнению с установленным ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан сроки.

Оплата страховщиком счетов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы не освобождает его от обязанности контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской документации медицинской организации. В этом случае страховщик вправе произвести как выборочную, так и полную проверку медицинской документации лечебно-профилактического учреждения.

Правовой формой, завершающей проведение экспертизы качества медицинской помощи, является подписанный уполномоченными лицами страховщика акт экспертизы, который представляется на согласование лечебно-профилактического учреждения. В случае своего согласия с актом экспертизы последнее подписывает его. При несогласии с актом экспертизы медицинское учреждение обязано направить свои возражения. В этом случае разногласия по акту экспертизы будут регулироваться сторонами договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию путем создания согласительной комиссии. Установленный Приказом Комитета по здравоохранению администрации Челябинской области от 31 июля 2010 г. N 178-п "Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области"[15] обязательный порядок обращения для разрешения споров к третейскому суду или посреднику не может применяться к отношениям по оказанию медицинских услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, поскольку законом такие требования не установлены.

Популярные материалы:

Необходимость и сущность регулирования деятельности коммерческих банков
Специфика деятельности коммерческих банков как хранителей общественных сбережений и создателей денег в обращении и то влияние, которое они оказывают на экономику страны обусловливают предъявление законодателями ряда дополнительных, по сравнению с другими субъектами, требований к этим организациям и ...

Модели управления, основанные на теории нечетких множеств
Синтез моделей управления банковскими ресурсами на основе методов теории нечетких множеств базируется на рассмотрении конечного множества X, что состоит из ряда элементов в виде: Одна из его подмножеств G может быть приведена в виде и характеризуется функцией : Таким образом, понятия принадлежности ...

Понятие и признаки региональной банковской системы
Понятие «система» широко используется современной наукой. Оно соотносится с исследованием многообразных явлений природы и общественного развития. Считается, что признаком современного мышления является системный подход. Термином «система» охотно оперируют не только ученые, философы, но и деятели ку ...