Финансы » Развитие личного страхования в России » Проблемы ДМС и страхования от несчастных случаев

Проблемы ДМС и страхования от несчастных случаев
Страница 2

Практика медико-экспертной деятельности показывает, что договор на предоставление медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования составляют, как правило, неспециалисты. А потому документ, регламентирующий правовые, экономические, организационные и медицинские основы и нормы взаимоотношения субъектов страхования, в конечном итоге, оказывается несостоятельным для защиты интересов сторон при его правовом толковании. Общим недостатком таких документов является несоблюдение при их составлении требований, предъявляемых законом к договору. Прежде всего, это касается общей направленности документов. Как правило, они имеют явно одностороннюю направленность. А остальные положения таких документов имеют не столько юридическое, сколько техническое значение.

Что касается медицинских программ к договору, то в подавляющем большинстве они являются копиями правил добровольного медицинского страхования, выданными Департаментом страхового надзора Минфина РФ страховым компаниям при их ликвидации. То есть основной медицинский документ, который в законе формулируется как «Программа по оказанию медицинских услуг», на практике оказывается непригодным для работы, поскольку представляет не что иное, как стандартные условия и/или правила медицинского страхования.

Реализация, как и медико-экономический контроль исполнения таких документов на практике фактически невозможны. Связано это с тем, что они не содержат никаких правил по организации и оказанию медицинской помощи, порядку использования приемов, методов, алгоритмов лечебно-диагностических технологий, видов и объемов медицинских услуг. Они не определяют ни условия документации процедур, ни методы контроля качества медицинской помощи и оценки конечных её результатов, ни способы анализа выявленных медико-экономических несоответствий и выведения показателей, свидетельствующих об эффективном взаимодействии сторон.

Получается, что главные документы, регламентирующие предпринимательскую деятельность в системе ДМС, по вине его субъектов, остаются непригодными ни для работы, ни для осуществления медико-экономической экспертизы, ни для разрешения претензий, споров. И не только в суде, но и в согласительных комиссиях. В конечном счете, все это приводит к созданию почвы для нерациональной деятельности, для оказания медицинской помощи низкого качества и как следует для злоупотреблений. Большую проблему в такой ситуации для страховых компаний представляет разработанный для практической деятельности в области добровольного медицинского страхования стандарт медицинской программы. В этом документе из процесса оказания медицинских услуг исключен этап предупреждения и предотвращения заболеваний. Уже сам по себе факт использования такой программы объективно создает основу и для некачественного медицинского обслуживания, и для попыток сокрытия использованных при оказании медицинских услуг элементов профилактики.

Еще одной немаловажной проблемой ДМС – это становится очевидным при проведении медико-экономических экспертиз – является система невозмещения затрат страховой компанией за ненадлежащее оказание медицинских услуг или, иными словами, неоплата счетов медицинских учреждений согласно актам медико-экономической экспертизы. Часто медицинские учреждения компенсируют данные убытки путем вычета средств из заработной платы врача.

Говоря о проблемах ДМС, необходимо коснуться и такой немаловажной проблемы медико-экономического контроля, как кадровая подготовка субъектов добровольного медицинского страхования. Специалисты страховых компаний проходят аттестацию лишь на этапе лицензирования и получения сертификата.

При таком положении уровень и результаты вневедомственного медико-экономического контроля медицинских услуг очевидны. На самом деле большая часть проводимых страховыми компаниями экспертиз, как правило, никакого отношения к контролю качества оказания медицинской помощи не имеет. По используемым методикам и подходам они ориентированы не более чем на поиск и субъективную оценку технических ошибок, допущенных медицинскими работниками. А это, не есть процесс экспертного контроля медицинской помощи с целью обеспечения её качества. Опыт нашей работы в области контроля качества медицинской помощи показывает, что все затронутые, но нерешенные на сегодняшний день проблемы прямо касаются практически каждой страховой компании и каждого лечебно-профилактического учреждения.

Перечисленные выше проблемы ДМС ждут своего решения.

Имеет и свои проблемы и подотрасль страхования от несчастных случаев и, прежде всего, это касается коллективного (корпоративного) страхования от несчастных случаев.

Суть данного страхового продукта заключается в предоставлении работодателем работнику страховой защиты на случай наступления несчастного случая или болезни.

Страницы: 1 2 3

Популярные материалы:

Положение ОАО СК «ХХХ» в отрасли
ОАО СК «ХХХ» осуществляет свою деятельность на страховом рынке Российской Федерации уже более десяти лет, при этом уже более трех лет Общество осуществляет страховую деятельность на большей части субъектов Российской Федерации используя территориально обособленные подразделения (на 01.01.2007 зарег ...

Организационно-экономическая характеристика банка
Коммерческий банк "Восточный" (открытое акционерное общество) создан в результате преобразования Коммерческого инвестиционно-кредитного банка "Восточный", учрежденного в форме товарищества с ограниченной ответственностью (Протокол собрания пайщиков №1 от 20 июля 1993 года) и зар ...

Экономическая сущность и основы организации рынка ценных бумаг
Рынок ценных бумаг — совокупность экономических отношений, связанных с выпуском ценных бумаг, их обращением между субъектами рынка и погашением по окончании срока действия или наступлении определенных событий [28, с.8]. По своему экономическому содержанию рынок ценных бумаг представляет собой систе ...

Актуальное

Ценные бумаги

Ценные бумаги

Ценные бумаги представляют собой денежные документы, удостоверяющие права собственности или отношения займа владельца документа по отношению к лицу, выпустившему такой документ (эмитенту).

Валютные операции

Валютные операции

Перестройка внешнеэкономической деятельности нашей страны требует соответствующих изменений в работе коммерческих банков во всем многообразии их внешних и внутренних связей.

Меню сайта

Copyright © 2019 - All Rights Reserved - www.castbanking.ru